A qualidade da documentação é um dos fatores mais importantes para o sucesso de uma ação judicial contra o plano de saúde por negativa de cobertura de terapias para crianças com TEA. Um processo bem instruído desde o início aumenta significativamente as chances de obter uma tutela de urgência e uma decisão favorável no mérito.
Documentos essenciais
O laudo médico com diagnóstico de TEA é o documento central. Deve conter o código da CID-10 ou CID-11 correspondente ao espectro autista, a assinatura e o CRM do médico responsável, e preferencialmente uma descrição das necessidades terapêuticas da criança. Laudos de neuropediatra ou psiquiatra infantil têm maior peso probatório.
A prescrição das terapias negadas deve ser específica, indicando o tipo de terapia (ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia), a frequência semanal recomendada e o período estimado de tratamento. Quanto mais detalhada a prescrição, mais difícil para o plano argumentar que o tratamento não é necessário.
O comprovante da negativa do plano é fundamental. Pode ser um e-mail, uma carta formal, um protocolo de atendimento ou até uma gravação de ligação (quando permitida pela legislação local). Se a negativa foi verbal, é importante registrá-la por escrito o quanto antes.
O contrato do plano de saúde e a carteirinha são necessários para identificar as coberturas contratadas e eventuais cláusulas que o plano possa invocar para justificar a negativa.
Documentos complementares que fortalecem o caso
Relatórios de evolução terapêutica, quando existentes, demonstram a necessidade de continuidade do tratamento. Orçamentos de clínicas particulares comprovam o custo financeiro da negativa para a família. Notas fiscais e recibos de sessões já pagas do próprio bolso são necessários para o pedido de reembolso.
Como organizar a documentação
Recomenda-se manter cópias digitais de todos os documentos, organizadas por data. Ao buscar orientação jurídica, apresente os documentos de forma cronológica, facilitando a análise do advogado e a elaboração da peça processual.