A Lei nº 12.764/2012, conhecida como Lei Berenice Piana, estabeleceu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e equiparou a pessoa com TEA à pessoa com deficiência para todos os efeitos legais. Isso significa que os direitos garantidos à pessoa com deficiência — incluindo acesso a tratamentos terapêuticos — se aplicam integralmente às crianças e adolescentes com autismo.
O que os planos de saúde são obrigados a cobrir?
A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) determina que os planos de saúde devem cobrir os procedimentos constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Para pessoas com TEA, isso inclui consultas médicas, avaliações neurológicas, psicológicas e fonoaudiológicas, além de procedimentos terapêuticos prescritos por profissional habilitado.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou entendimento de que a limitação quantitativa de sessões de terapia para pacientes com TEA é abusiva quando contraria prescrição médica individualizada. A Súmula 609 do STJ reforça que a recusa de cobertura pelo plano de saúde, quando há prescrição médica, configura dano moral indenizável.
Quando a negativa é ilegal?
A negativa de cobertura pode ser considerada ilegal quando: (1) o tratamento está prescrito por médico ou profissional de saúde habilitado; (2) o procedimento consta no Rol da ANS ou é considerado essencial para o tratamento da condição; (3) a limitação de sessões contraria a necessidade clínica documentada; (4) o plano alega exclusão contratual abusiva.
O que fazer diante de uma negativa?
O primeiro passo é documentar a negativa por escrito — por e-mail, protocolo ou carta. Em seguida, reunir o laudo médico com diagnóstico de TEA, a prescrição das terapias negadas e o contrato do plano. Com essa documentação, é possível buscar orientação jurídica para avaliar a viabilidade de uma ação judicial, incluindo pedido de tutela de urgência para garantir o tratamento imediato.